问答题
20分
患者，男，23岁。咳嗽、发热1个月。 患者1月前无明显诱因出现间断咳嗽，偶痰中带血丝。伴低热，午后明显，体温波动在37.1～38.4℃，曾口服"头孢菌素"治疗半月无效。发病以来，食欲差，睡眠不佳，夜间...
患者，男，23岁。咳嗽、发热1个月。
患者1月前无明显诱因出现间断咳嗽，偶痰中带血丝。伴低热，午后明显，体温波动在37.1～38.4℃，曾口服"头孢菌素"治疗半月无效。发病以来，食欲差，睡眠不佳，夜间盗汗，大小便无明显异常，体重下降约4kg。无吸烟史。
查体：T37.8℃，P80次／分，R16次／分，BP110/70mmHg。消瘦，皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及数个黄豆大小的淋巴结，质软，无压痛。巩膜无黄染。唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次／分。腹平软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血WBC8.5×10
／L，NO.64，血钾3．0mmol/L。胸片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者1月前无明显诱因出现间断咳嗽，偶痰中带血丝。伴低热，午后明显，体温波动在37.1～38.4℃，曾口服"头孢菌素"治疗半月无效。发病以来，食欲差，睡眠不佳，夜间盗汗，大小便无明显异常，体重下降约4kg。无吸烟史。
查体：T37.8℃，P80次／分，R16次／分，BP110/70mmHg。消瘦，皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及数个黄豆大小的淋巴结，质软，无压痛。巩膜无黄染。唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次／分。腹平软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血WBC8.5×10
／L，NO.64，血钾3．0mmol/L。胸片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考解析:
1．初步诊断
(1)急性粟粒性肺结核；(2)低钾血症。
2．诊断依据
(1)急性粟粒性肺结核：
①青年男性，咳嗽、发热1个月，家族史及接触史不详。
②长期间断咳嗽，痰中带血丝，低热盗汗，抗生素治疗无效。
③颈部及腋窝淋巴结肿大，双肺无干湿性啰音。
④外周血白细胞不高。
(2)低钾血症：血钾3.0mmol/L。
3．鉴别诊断
①肺转移癌；②外源性过敏性肺炎、间质性肺炎；③硅肺等职业性肺病。
4．进一步检查
①肺部高分辨率CT(HRCT)；②痰涂片+痰培养找结核杆菌、结核抗体、PPD试验；
③血沉；④复查血常规、血糖、肝肾功能。
5．治疗原则
①隔离：转结核病院治疗，执行传染病上报制度。
②一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。
③抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程。
/L，N68%，L32%，PLT138×10
/L，ESR35mm/h；尿常规（-），粪便常规（-），PPD试验强阳性。
／L，NO．74，PLT240×10
/L，ESR65mm／h。
/L，PLT190×l0
/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol／L,ALB35.1g/L,Cr177mmol／L。
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