问答题
20分
【病例摘要】 患者男性，80岁。 主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。 病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能...
【病例摘要】
患者男性，80岁。
主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。
病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑"心功能不全"。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml/d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。
查体：T36.3℃，P90次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。心界叩诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿（+）。
患者男性，80岁。
主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。
病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑"心功能不全"。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml/d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。
查体：T36.3℃，P90次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。心界叩诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿（+）。
参考解析:
【评分要点】
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①冠状动脉性心脏病，陈旧前间壁心梗。
②慢性充血性心力衰竭（心功能Ⅲ级）。
③急性左心衰。
④高血压病（3级，极高危险组）。
（2）诊断依据
①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前间壁心梗病史，10年来反复出现憋气，近一周加重，查体：双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿（+）。
②高血压病（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有陈旧性心肌梗死。
2.鉴别诊断（5分）
①支气管哮喘。
②心包积液。
③肝硬化腹水伴下肢水肿。
3.进一步检查（4分）
①超声心动图。
②胸片。
③心电图。
④化验血常规、电解质、肝功能等。
4.治疗原则（3分）
（1）休息、控制钠盐摄入。
（2）应用利尿药和血管扩张药等。
（3）应用ACEI药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等。
（4）应用洋地黄类药物强心治疗。
（5）吸氧，治疗并发症等。
（6）积极防治病因及诱因。
/L，N68%，L32%，PLT138×10
/L，ESR35mm/h；尿常规（-），粪便常规（-），PPD试验强阳性。
／L，NO．74，PLT240×10
/L，ESR65mm／h。
/L，PLT190×l0
/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol／L,ALB35.1g/L,Cr177mmol／L。
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