男性，65岁。发作性胸痛3天，加重4小时。 患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5~10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨样剧痛，伴胸闷...

参考解析:
一、诊断 病例分析是把整个病例的许多点（症状、体征、辅助检查）归纳成一个点（即诊断）的过程。丢分表现为诊断错误和诊断不全面。这个过程相对病史采集要复杂得多，需要注意： 1．根据病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索，先定主要诊断再定辅助诊断。 2．先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。 3．逐一排除各个需要鉴别的疾病的同时，鉴别诊断的思路自然一目了然了。 例题诊断分析解题思路如下： 首先，"老年男性，急性起病，常劳累后出现发作性心前区钝痛放射至颈部和左上臂，持续5~10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解"，提示该患者为冠心病。接下来，"4小时前上述症状加重，呈压榨样剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含服硝酸甘油2片后无缓解"则高度提示急性心肌梗死，肌钙蛋白T增高可确诊，"心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高"进一步提示为下壁心肌梗死。"双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音"则根据心功能分级指标，提示该患者心功能为Killip Ⅰ级。"HDL-C0．53mmol/L，LDL-C 1.9mmol/L"提示患者血脂异常。"心电图：窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群"，符合二度Ⅱ型房室传导阻滞的诊断标准。 二、诊断依据 诊断依据看似不难，但我们要注意答题要求中一句话，"如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据"。显然，诊断依据已经不再是阳性症状和体征地罗列了，需要分别描述了。可以说N多考生就此原因丢分。比如上题，诊断依据应该这样描述： 1．冠心病、急性下壁心肌梗死 (1)老年男性，急性起病，血脂异常及吸烟史。 (2)和劳累有关的胸痛，并逐渐加重。疼痛放射至颈部和左上肢。舌下含服硝酸甘油片后症状不能缓解。 (3)心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。 (4)辅助检查：肌钙蛋白增高。 2．二度房室传导阻塞心电图提示窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群。 3．心功能Ⅰ级双肺未闻及干、湿啰音。 4．血脂代谢异常HDL-C0.53mmol/L，LDL-C1.9mmol/L 三、鉴别诊断 围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。失分多的原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。基本思路如下： 1．围绕主要症状考虑鉴别诊断，如有黑粪症状则需要对引起黑粪的常见疾病一一鉴别：肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等。 2．围绕主要诊断考虑鉴别诊断，如心绞痛需要与心肌梗死鉴别，原发性高血压需要与继发性高血压鉴别。 3．病史资料不能排除的有关的疾病要做鉴别诊断。如：一个尿毒症病史资料中有尿糖(+)，则需要排除是否合并有糖尿病。 需要着重强调的是，鉴别诊断原则上不需要解释理由。但是不能排除各地评分标准有所差异。建议大家还是询问当地上年考生，这点非常重要！例如上题的鉴别诊断思路，该患者主要症状是心前区疼痛，而需要和这一症状相类似的疾病有：心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎。同时该患者为老年男性，急腹症（胃溃疡）有时和心梗需要鉴别。 四、进一步检查 进一步检查的目的是确诊和排除相关疾病（需要鉴别诊断的疾病），以及指导下一步治疗方案。与鉴别诊断不同的是，进一步检查的依据没有列入评分范畴，特别要注意的是，本书在讲解部分详细列出只是帮助考生理解和记忆，答卷时并不要求考生写出。容易漏项失分的原因还是写不全面，基本思路如下： 1．鉴别诊断的项目需进一步检查，如老年人因脑血管意外昏迷要鉴别排除糖尿病酮症或者高渗性昏迷，则血糖和酮体是必须要检查的项目；急性化脓性阑尾炎并腹膜炎需要与胃肠穿孔并腹膜炎鉴别，立位腹部平片观察膈下游离气体是非常有意义的。 2．可能出现的并发症需进一步检查，如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；高血压可能出现肾损害，则需要查血肌酐和尿素氮；胃癌需进一步做CT（看是否有肝、腹腔转移）、胸片（有无肺转移）。 3．与明确诊断有关的需进一步检查，如怀疑心肌梗死时的心肌酶检查。考虑肺炎时的痰培养和胸片。 4．对诊断分度的项目需进一步检查。原发性高血压病要搞清严重程度则需要做眼底检查；糖尿病如需要分清是哪一型，可以做胰岛素释放试验；肾病综合征，要进一步查肾活检才能进行病理分型。 5．需动态了解疾病变化的项目应进一步检查，如心绞痛发作需做24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶；糖尿病需要动态监测血糖的变化；消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。 比如，上题的鉴别诊断思路为：心肌梗死可以通过动态心电图、心肌坏死标记物等检查来确定，并排除心绞痛，同时，血常规、凝血功能、血生化检查属于常规检查。主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎则可以通过胸部X线片及血气分析、超声心动图及动态心电图等排除。 五、治疗 评分标准看似只要求表述治疗原则，但和前几年比较变化很大。首先要细化，只写一个手术治疗或者抗生素治疗，是基本不给分的，另外，还要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。 比如上述例题，治疗原则包括一般治疗、对症治疗／药物治疗两个方面。一般治疗则需要描述"绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食"等，对症治疗需要描述"解除疼痛：如使用吗啡，硝酸酯类药物。冠心病 二级预防"等，药物治疗需要描述"使用抗凝及抗血小板凝集药物""再灌注治疗"等。