问答题
20分
男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。 患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正...
男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。
患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。
查体：T 37.5℃，P 84次／分，R 24次／分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 6.9×10
/L，N 74%，Plt 240×10
/L，ESR 65mm/h。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。
查体：T 37.5℃，P 84次／分，R 24次／分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 6.9×10
/L，N 74%，Plt 240×10/L，ESR 65mm/h。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考解析:
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
右侧胸腔积液（结核性胸膜炎可能性大）
（二）诊断依据
1．青年男性，起病较隐匿。
2．表现为胸膜性胸痛，有低热、盗汗等结核中毒症状。
3．右侧胸腔积液征 右下肺语颤消失、叩诊实音、呼吸音消失。
4．血沉加快。
二、鉴别诊断
1．细菌性胸膜炎 常常有发热、胸膜性胸痛。外周血常有WBC升高。胸水常规以多核细胞增多为主，细菌学检查可呈阳性。
2．肿瘤性胸腔积液 多见于中老年患者，常无发热。胸水常常为血性，且增长迅速。胸水中肿瘤标志物增高，可找到肿瘤细胞。
3．结缔组织疾病所致胸腔积液 多有发热、关节痛以及多系统损害等表现。胸水常规以单核细胞增加为主。自身抗体检查常常阳性。
三、进一步检查
1．胸部X线片，必要时胸部CT。
2．胸腔穿刺，胸水常规、生化、细菌、细胞学检查。
3．肝、肾功能检查。
4．必要时行胸腔镜检查。
四、治疗原则
1．抗结核化学治疗。
2．反复胸腔穿刺抽液。
3．加强营养支持。
/L，N68%，L32%，PLT138×10
/L，ESR35mm/h；尿常规（-），粪便常规（-），PPD试验强阳性。
／L，NO．74，PLT240×10
/L，ESR65mm／h。
/L，PLT190×l0
/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol／L,ALB35.1g/L,Cr177mmol／L。
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