问答题
15分
病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。 入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难...
病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。
既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规正常；Na
胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。
既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规正常；Na
胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考解析:
分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)初步诊断：（4分）
慢性心力衰竭（全心衰竭）
高血压性心脏病
心界扩大
心律失常-窦性心动过速
心功能Ⅲ级（NYHA分级）
高血压病（极高危）
低钠血症
低钾血症
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，慢性病程。
②劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。
③高血压史10年，控制欠佳。
④查体：BP160/110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
⑤辅助检查：Na
／L，N 70％，L 30％，PLT 205×10
／L；尿常规(-)，粪便常规(-)。
，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35％。
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