慢性心力衰竭治疗原则

参考解析:
1．一般治疗 (1)去除诱发因素需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。 (2)监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。 (3)调整生活方式 1)适当限钠限水。 2)营养和饮食宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。 3)休息和适度运动。 2．药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。 (1)利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。 1)适应证所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。 2)应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 3)利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天内即见效，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。 4)起始和维持通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0．5～1．0 kg。一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即以最小有效剂量长期维持。 5)制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。 (2)血管紧张素转换酶抑制剂ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 全部CHF患者必须应用ACEI，包括无症性心衰和LVEF＜40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐受，．ACEI需终身应用。 ACEI禁忌证：以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞265．2μmol/L(3 mg／d1)]；③高血钾症(＞5．5 mmol／L)；④低血压(收缩压＜90 mt,nHg)；⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。 ACEI的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1~2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。 (3) β受体阻滞剂：β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗(＞3个月时)则一致改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用B受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用B受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率低于60次／分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)患者。 (4)地高辛应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA Ⅰ级患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。 AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法，0．25 mg／d。70岁以上，肾功能减退者宜用0．125 mg一日或隔日一次。 (5)醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40％的患者亦可应用。应用方法为螺内酯起始量10 mg／d，最大剂量为20 mg／d，酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。 (6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ARB可以预防心衰的发生；亦可用于有症状患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实呵降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。