肺炎

参考解析: 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。可由多种原因引起。肺炎按病因分为：①感染性肺炎，以细菌感染最为常见(约占80％)。②理化性肺炎，如放射线、药物、毒气等引起。③变态反应性肺炎，如过敏性肺炎等。
这里重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早春，常见于青壮年。近年由于抗生素的广泛使用，其起病方式及临床症状均不典型。约占院外肺炎的50％。
【病原学】
肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为90个血清型。成人致病菌多属1～9及12型，以第3型毒力最强。
【临床表现】
多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，大约1／3患者在病前有上呼吸道感染史。病程7～10天。 (1)寒战、高热 典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛、食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。
(2)咳嗽、咳痰 初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
(3)胸痛 患侧多有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。
(4)呼吸困难 由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
(5)其他症状 少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。 (1)感染性休克 常由于发生严重败血症或毒血症而引起，多见于老年人，亦可见于青壮年。发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷、少尿或无尿。胸部体征可不明显，或呈典型肺实变的表现，心音减弱，心率快。白细孢明显升高，中性粒细胞可达90％以上，甚至呈类白血病反应，细胞内有中毒颗粒。常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。易并发心功能不全、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等症，预后危重。
(2)胸膜炎及脓胸
(3)心肌炎
(4)肺外并发症 常因菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。
【实验室及其他检查】 ／L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。 【诊断与鉴别诊断】 (1)肺结核 浸润性肺结核。
(2)其他病原体引起的肺炎 如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、其他革兰阴性杆菌肺炎及病毒、支原体等引起的肺炎，通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊断一般不难。
(3)肺癌
(4)急性肺脓肿
【治疗】 (1)一般处理 平卧位，体温低时注意保暖，高热者予以物理降温，吸氧。保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。
(2)补充血容量 补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。补液量和速度视病情而定。一般先给右旋糖酐40、复方氯化钠溶液等，以维持有效血容量，减低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血发生。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。
(3)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。应注意感染性休克时主要是纠正代谢性酸中毒，可酌情用5％碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，或根据检查结果补充。在纠正酸中毒后，血压常可回升。
(4)糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症症状明显的患者，可短期(3～5天)静脉滴注氢化可的松100～300mg或地塞米松5～20mg。
(5)血管活性药物的应用 一般不作首选药物，多在经上述处理后血压仍不回升时使用。紧急情况下亦可在输液的同时使用，以保证重要器官的血液供应。异丙肾上腺素0．1～0．2mg／100ml液体，或多巴胺20mg／200ml液体，静脉滴注。亦可根据病情将多巴胺与间羟胺(阿拉明)联合静脉滴注。同时密切观察血压，调整药物浓度。
(6)控制感染 诊断明确者，可加大青霉素剂量，每天400万～1000万U静脉滴注，或用第二、三代头孢菌素。对病因不明的严重感染，可合用头孢他啶或头孢哌酮钠及氨基糖苷类抗生素，以兼顾革兰阳性及阴性细菌，再根据血培养药物敏感试验选用有效抗生素。
(7)防治心肾功能不全 有心功能不全者，应减慢输液速度，控制入液量，酌用毒毛花苷K或毛花苷C静脉注射。若血容量已补足而24小时尿量小于400ml、比重小于1．018时，应考虑合并有急性肾衰竭，应紧急处理。