问答题
15分
急性胰腺炎案例： 病例摘要：患者，男性，40岁，职员。因腹痛1天入院。 患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，...
急性胰腺炎案例：
病例摘要：患者，男性，40岁，职员。因腹痛1天入院。
患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食；进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐1次，为胃内容物。大便基本2天1次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行B超：胆囊炎，胆囊多发结石。胃镜：慢性浅表性胃炎，HP(+)。
查体：T 37．5℃ ，HR 96次／分，BP 130／85mmHg。神清语利，被动蜷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及。心肺未及明显异常。腹软，中上腹压痛(+)，未及包块，肝脾未及。肠鸣音3～5次／分。肛诊：(-)。
辅助检查：血常规：WBC 12．9 × 10／
／L，GR 81．8％，Hb 126g／L，PLT 380×10
／L；血淀粉酶546 U／L。
病例摘要：患者，男性，40岁，职员。因腹痛1天入院。
患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食；进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐1次，为胃内容物。大便基本2天1次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行B超：胆囊炎，胆囊多发结石。胃镜：慢性浅表性胃炎，HP(+)。
查体：T 37．5℃ ，HR 96次／分，BP 130／85mmHg。神清语利，被动蜷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及。心肺未及明显异常。腹软，中上腹压痛(+)，未及包块，肝脾未及。肠鸣音3～5次／分。肛诊：(-)。
辅助检查：血常规：WBC 12．9 × 10／
／L，GR 81．8％，Hb 126g／L，PLT 380×10／L；血淀粉酶546 U／L。 参考解析:
分析步骤：
1．诊断及诊断依据初步诊断：急性胰腺炎(胆源性?)，急性胆囊炎(胆管结石?)。诊断依据是：中年男性，暴饮暴食、油腻餐后出现急性上腹痛伴上腹压痛；被动蜷曲位；曾有胆囊多发结石，本次皮肤巩膜黄染；血白细胞升高，血淀粉酶3倍以上升高等。
2．鉴别诊断
(1)急性胃炎需胃镜检查明确；血淀粉酶升高不超过正常高限的3倍；B超等影像学检查未发现胰腺明显病变。
(2)消化性溃疡常有反复性、季节性、节律性等上腹不适改变，血淀粉酶升高不超过正常高的3倍，胃镜检查可明确。
(3)肠痉挛多为一过性，辅助检查无明显改变。
(4)消化道穿孔可有剧烈性腹痛、板样腹、肠鸣音消失，肝浊音界消失，血白细胞升高，膈下游离气体等改变。
(5)消化道肿瘤可有慢性消耗表现，相应部位体征，相应肿瘤标志物可阳性，影像学检查有提示。
3．进一步检查
(1)肝功能全套。
(2)监测血淀粉酶、脂肪酶变化。
(3)腹部B超。
(4)必要时行增强CT、胃镜检查。
4．治疗原则
(1)支持及对症治疗禁食、胃肠减压、镇痛治疗。注意事项：诊断未明前禁用吗啡类镇痛药。急性胰腺炎时禁用吗啡，可予哌替啶(杜冷丁)镇痛。
(2)药物治疗肠外营养／肠内营养(根据情况决定，建议予空肠营养管行肠内营养)，抑制胰酶分泌(生长抑素)、抗生素治疗(考虑为胆石性胰腺炎时应用)；
(3)介入治疗如有胆道结石，应行．ERCP取石治疗；无法行ERCP时，可行PTC／D缓解胆道梗阻症状。
(4)必要时手术治疗。
／L，GR 60．8％，Hb 81g／L，PLT67×10
／L；便常规：OB(-)。肝功：ALT 44U／L，AST 32U／L，TBil 35．9mg／dl，DBil 20．4mg／dl，ALB2．6g／dl。肾功能：(-)。外院BUS：肝脏缩小，脾大，腹腔积液。
／L，Hb 98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB(+)；ESR 65mm／1h；血ALB 3．40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。
／L，GR 79．8％，Hb 135g／L，PLT 350×10
／L；便常规+OB：肝功：ALT44U／L，AST32U／LTBi10．9mg／dl，DBil 0．4mg／dl，ALB 4．3g／dl；Amy 44U／L；CXR(-)。
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