肾病综合征

参考解析:
肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／L)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。 【病因病理】 根据病因分为原发性和继发性肾病综合征，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变、肿瘤、药物及感染等皆可引发后者。 据WHO的分类，本征的病理类型有： 1．微小病变性肾病 包括光镜下有微小的肾小球异常或无变化者。电镜显示肾小球上皮细胞足突融合为其特点。 2．局灶性和(或)节段性病变 仅有少量异常的肾小球(包括局灶性节段性硬化和透明样变、局灶性肾小球丛硬化、局灶性增殖性肾小球肾炎、局灶性坏死性肾小球肾炎)。光镜特征为局灶性损害，影响少数肾小球(局灶)和(或)肾小球的部分小叶(节段)。 3．弥漫性肾小球肾炎 (1)系膜增生性肾小球肾炎 光镜见肾小球广泛受累的弥漫性系膜细胞及基质增生。 (2)增殖性毛细血管内肾小球肾炎 以内皮及系膜增殖，急性期可见中性粒细胞及单核细胞浸润、驼峰形成为特点。 (3)系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增殖性Ⅰ型和Ⅲ型) Ⅰ型，基膜完整、增厚，但未受破坏，可呈双轨现象。Ⅲ型除与Ⅰ型有共同改变之外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，可见与膜性肾病一样的基膜尖钉状突起。 (4)致密沉积肾小球肾炎(膜增殖性Ⅱ型) 电镜显示基膜内大量、大块电子高密度物质沉着。 (5)膜性肾病 以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着为特点。 (6)新月样变(毛细血管外)肾小球肾炎 以肾小球内新月体形成为特点。 (7)硬化性肾小球肾炎 以肾小球硬化为特点。 4．未分型的肾小球肾炎 【临床表现】 1．蛋白尿 主要成分为白蛋白，亦可有其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。其机制为肾小球基膜通透性改变(包括电荷屏障、孔径屏障的改变)、肾小管上皮细胞重吸收原尿中蛋白能力变化、血浆蛋白浓度及肾小球滤过率改变等。检测尿蛋白定量应准确，用以评估疗效。因每天蛋白定量(1．73㎡体表面积纠正)不能排除血浆蛋白浓度及尿量的影响，故可再做白蛋白清除率、尿蛋白／尿肌酐比值(比值>3．5常为肾病范围蛋白尿)、白蛋白清除率／肌酐清除率比值。尿蛋白电泳可用于蛋白尿伴肉眼血尿者，以排除因低张尿红细胞溶解造成的假性大量蛋白尿(释出的血红蛋白分布于B球蛋白区)，并可与多发性骨髓瘤大量轻链蛋白尿鉴别。 2．血浆蛋白异常 (1)低白蛋白血症 这是本征必备的特征，主要原因是自尿中丢失白蛋白，但两者又并不完全正相关，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。 (2)其他血浆蛋白成分的变化 除血浆白蛋白浓度下降外，本征还有其他血浆蛋白成分的变化，如各种球蛋白、与凝血纤溶有关的蛋白质、转运蛋白等，其增减取决于丢失与合成间的平衡。这些成分的改变可导致抗感染功能低下、血栓易形成及一系列代谢紊乱等后果。 3．高脂血症和脂尿 血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均可明显增加，低密度脂蛋白(LDL)及极低密度脂蛋白(VLDL)浓度增高。其主要机制为肝脏脂蛋白合成(以VLDL为主)增加，同时外周利用和(或)分解脂蛋白减少。高脂血症是本征常见动脉硬化性合并症的主要原因，并与血栓形成及进行性肾小球硬化有关。高脂引起肾小球硬化的机制与肾小球系膜细胞存有LDL受体，LDL刺激系膜细胞增生等有关。本征之高脂血症可随蛋白尿消失、血浆白蛋白回升而恢复正常，故多呈一时性。 4．钠、水潴留 本征的钠、水潴留主要在血管外，即组织间液增加。当其容量增长超过5kg，即出现可察觉的凹陷性水肿，其程度常与低蛋白血症正相关，但此非产生水肿的唯一机制，也可能与循环渗透因子的出现有关。水肿患者血容量多正常，甚至增多。心钠素对肾小管作用的障碍，是本征钠潴留的主要原因。严重时引起胸、心包、纵隔、腹腔积液、颈部皮下水肿以致呼吸困难。 5．其他 本征患者也可出现血尿、血压变化(大多为血压升高)。 【并发症】 1．感染 常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隐袭，临床表现不典型。也易见泌尿系感染，尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染(尤其是结核菌感染)；应用细胞毒类药物则加重病毒(麻疹病毒、疱疹病毒)的易感性。易致感染的机制与血IgG和补体成分(如B因子)明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白及低锌血症有关。此外，体腔及皮下积液均有利于感染。 2．血栓、栓塞 血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一。 3．肾功能损伤 (1)急性肾功能损伤 当患者血容量严重下降时(特别是小儿)，呈少尿，尿钠减少，伴四肢厥冷、静脉充盈不佳、体位性血压下降、脉压小、血液浓缩、血细胞比容上升等临床表现。这种急性。肾前性少尿，易被血浆或血浆白蛋白滴注纠正。另有一种特发性急性肾衰竭，多发生于起病后1个月左右，无低血容量的表现，无任何诱因，突发少尿、无尿，尿钠排出增多，肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能利尿，反致肺水肿，此时常需透析治疗，虽多能自然缓解，但恢复缓慢，常需7周左右。肾穿刺病理类型为轻微病变者易发生急性肾功能损伤。 (2)肾小管功能损害 除原有肾小管功能损伤外，因大量重吸收尿蛋白可加重肾小管(近曲小管为主)功能损伤，临床常见本征伴有肾性糖尿和(或)氨基酸尿，严重者部分呈范可尼综合征。大多可随蛋白尿消减而好转，如出现近曲小管损害者糖皮质激素疗效差、预后不佳。 4．其他除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现。 【实验室及其他检查】 1．24小时尿蛋白定量 大于3．5g／24h。 2．尿常规 有蛋白，可见红细胞。 3．尿蛋白电泳 如具有高度选择性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如IgG、补体C量很少，IgG的肾清除率／转铁蛋白的肾清除率<0．1者，病理类型常为微小病变。 4．肝肾功能及血脂 血浆白蛋白明显下降(<30g／L)，总胆固醇、甘油三酯、VLDL和LDL常升高，HDL也可升高。肾功能可正常或下降。 5．纤溶系统 纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶解酶原和抗凝血酶Ⅲ可下降。 6．免疫球蛋白和补体 血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下降。有时可检出循环免疫复合物。 7．尿FDP和补体C 可升高。 8．经皮肾穿刺活检 可明确诊断、指导治疗或判断预后。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 (1)蛋白尿 尿蛋白每24小时持续≥3．5g。 (2)低蛋白血症 血浆总蛋白量<60g／L(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g／L)。 (3)高脂血症 血清总胆固醇值≥6．47mmol／L。 (4)浮肿 注：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件；②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件；③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。 2．鉴别诊断 主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。 (1)狼疮性肾炎 临床上伴多系统侵犯，检验有抗核抗体等多种自身抗体，活动期血清IgG增高，补体C下降。肾组织光镜特点：病变有多样性及不典型性，有时可见白金耳样病变及苏木素小体。免疫病理检查IgG、IgA、IgM、补体C等呈阳性。电镜证实电子致密物不仅沉着于上皮下，也可见于系膜区，甚至内皮下。 (2)紫癜性肾炎 有过敏性紫癜表现，血清IgA检测有时增高，免疫病理检查是IgA及补体C为主的沉积物，故易于鉴别。 (3)糖尿病肾病 通常糖尿病病史超过10年才引发肾病综合征。眼底检查可见特殊改变。 (4)乙型病毒性肝炎病毒相关性肾炎 病毒血清学检查证实有病毒血症，肾组织免疫病理检查能发现乙型病毒性肝炎病毒抗原成分，特别是HBeAg。 (5)恶性肿瘤 中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性肾病综合征。常见有淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等。 (6)药物性膜性肾病 金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病。应注意用药史，及时停药可能缓解病情。 【治疗】 1．一般治疗 卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。患者常伴胃肠道水肿及腹水，影响消化吸收，应进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食，每天摄取食盐2～3g，适当控制饮水量，禁用腌制食品，尽量少用味精及食用碱。蛋白质的摄入量应为1g／(kg?d)，再加每天尿内丢失的蛋白量。每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热量33kcal，应供给优质蛋白，如鱼、鸡蛋、瘦肉等。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食[0．65g／(kg?d)]。近有报道患者进蔬菜、豆类饮食后不仅血脂下降，而且尿蛋白也明显减少，此与其中含有类黄酮有关。低脂摄入也是饮食治疗中的措施，富含可溶性纤维的食品(燕麦、米糠等)也有利于降脂。应及早治疗本征的并发症。 2．抑制免疫与炎症反应 (1)糖皮质激素 1)适应证：①微小病变性肾病综合征有较好疗效，小儿患者对糖皮质激素治疗反应好(有效率>90％)而快(2周左右)；但成年患者则较慢(6～20周)，有效率在80％左右。 ②局灶节段性肾小球硬化患者大多无治疗反应。青少年患者在无禁忌证时可用一疗程糖皮质激素或加细胞毒类药物，如无效则应改用对症治疗。但近年有人认为如糖皮质激素类药物治疗2～3个月无效，则加大剂量、延长用药时间后可能取得疗效。③膜性肾病因其呈慢性进展过程，又常自然缓解，病情进展、预后均不一，因此有关本病的糖皮质激素治疗尚有待大量对照研究。④系膜毛细血管性肾炎对糖皮质激素无效，故不适应。 2)常用制剂及用法：目前常用口服药为强的松及强的松龙，静脉药为甲基强的松龙。原则上初发病例病程在6个月以内，若病理变化属微小病变，尿蛋白选择性好，无合并症者，可采用中等剂量治疗；若病情较为复杂，但无应用激素的反指征者，可试用大量冲击疗法(常选用甲基强的松龙500～1000mg静脉滴注，每天1次，每周连续3天后改为口服40mg／d维持，至第2周再冲击3天，如此连续3周，若有效且不良反应不大者可连续再用，若无效或患者不能耐受时，即改用其他方法)；如有激素的反指征者，则宜先用小剂量至病情或全身情况改善后，再用中等剂量或大剂量冲击疗法。常用强的松1mg／(kg?d)，分3～4次或清晨顿服，维持8～12周。有效者(在用药1周左右出现利尿，2周左右尿蛋白明显减少甚至消失)逐渐减药，每2～3周减少原用药量的5％～10％。减至每天10～15mg时，可改为隔天顿服(即将2天总量隔天清晨顿服)，继续减量至最小有效量，维持6～12个月。 3)副作用：除激素的常见副作用(如类肾上腺皮质功能亢进综合征，诱发或加重感染、骨质疏松，诱发上消化道出血等)外，还可使入球小动脉阻力下降，从而增加肾小球内高压状态，加速肾小球硬化。 (2)细胞毒类药物 此类药物对分化相的细胞作用最强，与DNA交联，抑制其复制。明显抑制分泌免疫球蛋白的B细胞，降低抗体水平。也可抑制辅助／诱导性T细胞及细胞毒／抑制性T细胞，干扰细胞释放炎症介质。并可抑制纤维形成。"激素依赖型"或"激素无效型"的患者均适用，协同激素治疗。一般不作为首选或单独的治疗药物。常用药物有环磷酰胺、苯丁酸氮芥。不良反应主要有骨髓抑制、肝脏损害、脱发、化学性膀胱炎、精子缺乏等。 (3)环孢素A 适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病综合征患者。常用剂量为4～6mg／(kg?d)，停药后易复发，价格昂贵。 (4)骁悉 主要用于Ⅳ型狼疮性。肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者。初始剂量1．5g／d，分3次口服，维持3个月。维持剂量1．0g／d，分2～3次口服，疗程6～9个月。 3．对症治疗 (1)蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂除可降低血压外，也可通过降低肾小球内压力而减少尿蛋白，前者常用贝那普利(洛丁新)10mg／d，后者常用氯沙坦(科素亚)50mg／d。本征患者应用血管紧张素转换酶抑制剂后，突然发生低血压和肾小球滤过率(GFR)下降者，则提示其血容量严重不足，可注射白蛋白等扩容。 (2)血栓及高凝状态 本征有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶4万～6万U加肝素50mg静脉滴注，每天1次，疗程为1个月。 (3)水肿 1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药，主要抑制钠、氯、钾离子在。肾小管的重吸收。安体舒通抑制醛固酮。甘露醇、低分子右旋糖酐为渗透性利尿。人体白蛋白或血浆主要是提高胶体渗透压而利尿。 2)常用制剂：可选用：呋塞米，口服，20～40mg，每天1～3次，或静脉应用20～200mg；布美他尼1～2mg，每天1～3次；氢氯噻嗪25～50mg，每天2～3次；安体舒通20～40mg，每天2～3次。低分子右旋糖酐250ml静脉滴注。人体白蛋白10g静脉滴注。 4．其他 (1)免疫增强剂 刺激T细胞功能，加强免疫调节。常用制剂：左旋咪唑，常用剂量为2．5mg／kg，每周2次至每天1次，用药1～18个月。或用卡介菌多糖核酸等。黄芪注射液在增强免疫功能的同时具有利尿作用。 (2)免疫球蛋白 其机制可能是与肾小球内的免疫复合物结合，而改变其晶格状态，从而促进其溶解，或封闭巨噬细胞和B细胞的Fc受体，从而抑制B细胞合成抗体等有关。常用IgG0．4g／(kg?d)静脉注射，5天为一疗程，1个月后可重复。