患者女性，26岁。因"停经33周，恶心呕吐纳差七天"入院。GP，否认肝炎病史。入院检查：体温正常，血压118／80mmHg，脉搏81次／分，意识清楚，皮肤巩膜中度黄染，心肺未见异常。腹膨隆，左上腹轻压...

患者女性，26岁。因"停经33周，恶心呕吐纳差七天"入院。G

，否认肝炎病史。入院检查：体温正常，血压118／80mmHg，脉搏81次／分，意识清楚，皮肤巩膜中度黄染，心肺未见异常。腹膨隆，左上腹轻压痛，肝脾未触及，肝区无叩痛，莫菲氏征阴性。宫高25cm，腹围90cm，胎心140次／分。B超：胆囊回声异常，胆囊息肉。双顶径8．6cm，股骨长5．4cm，羊水指数15．7cm。实验室检查：白细胞11．2×10

／L，血小板168×10

／L，血红蛋白139g／L，尿胆原(-)，尿胆红素(-)，丙氨酸转氨酶(ALT)157IU／L，天冬氨酸转氨酶(AST)190IU／L，总胆红素127．57μmol／L，直接胆红素106μmol／L，总蛋白65g／L，白蛋白28．34g／L，尿素氮7．20mmol／L，肌酐132μmol／L。凝血象：部分凝血活酶时间(APTT)47．0s，凝血酶原时间(TT)20．1s，纤维蛋白原(FIB)2．36g／L。入院后予以保肝、促胎肺成熟、营养等对症治疗，肝功能损害进行性加重，于第6天因上消化道出血及胎儿窘迫在全麻下行子宫下段剖宫产术。入院初步诊断需考虑哪些疾病

A.妊娠合并病毒性肝炎
B.妊娠急性脂肪肝
C.妊娠肝内胆汁淤积综合征
D.妊娠合并急性胆囊炎
E.HELLP综合征
F.妊娠合并重症肝炎

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参考答案: ABC

参考解析: 1.妊娠晚期出现消化道症状以及肝功能异常，且血压正常，尿蛋白阴性，需考虑妊娠合并急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积综合征(ICP)。妊娠期急性脂肪肝(Acute：FattyLiverofPregnancy，AFP)是妊娠晚期特发性疾病，以黄疸、肝功能衰竭、凝血功能障碍、肝性脑病以及肝脏脂肪变性为临床特征，起病急骤，病情凶险，母婴死亡率高。ICP患者一般无消化道症状，且不会发展成重症肝炎。
2.因孕妇有合并左上腹痛，需排除急性胰腺炎。检测肝炎标志物是为明确诊断，检测甘胆酸是判断是否合并有ICP。
3.病毒性肝炎标志物均阴性，可排除病毒性肝炎。该孕妇为重症肝炎的表现，所以考虑妊娠急性脂肪肝，但甘胆酸明显增高，所以可以考虑合并ICP。
4.肝组织活检是诊断妊娠期急性脂肪肝的金标准，但因AFLP患者病情多较危重，常有凝血功能异常，血小板减少，肝穿危险性大，所以确诊可根据临床表现及实验室检查结果作出早期诊断，而非必须通过肝穿刺组织学检查来确诊。