崩漏

参考解析:
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证，因肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经的周期、经期、经量的严重失调，可导致不孕症。 本病相当于西医学生殖内分泌失调引起的无排卵型功能失调性子宫出血病，治疗前首先应当除外生殖系统炎症、出血性妊娠病及生殖器肿瘤，特别是子宫内膜癌症或癌前病变。 【病因病机】 崩漏的发病是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重失调。其主要病机是冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因有脾虚、肾虚、血热和血瘀。 1．脾虚 素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。 2．肾虚 先天肾气不足，或少女肾气未盛，天癸未充，或房劳多产损伤。肾气，或久病大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭，肾气虚则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常，发为崩漏。亦有素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏。 3．血热 素体阳盛血热或阴虚内热，或七情内伤，肝郁化热，或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。 4．血瘀 七情内伤，气滞血瘀，或热灼、寒凝、虚滞致瘀，或经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血，或崩漏日久，离经之血为瘀，瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏。 【诊断要点】 1．病史 注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期、经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药或其他激素史，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等。此外，还要询问有无内科出血病史。 2．临床表现 月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽；常有不同程度的贫血。 3．检查 (1)妇科检查：妇科检查无明显生殖器官病变，子宫大小在正常范围，出血期子宫较软。 (2)辅助检查：根据患者自身条件和病情需要做以下检查，如基础体温测定(BBT)、B型超声波检查、诊断性刮宫术、宫腔镜检查术、全血细胞分析、血凝系统化验等协助诊断。主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血。 【类证鉴别】 崩漏应与月经不调、经间期出血、赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别。 1．月经先期、月经过多、经期延长 月经先期是周期缩短，月经过多是经量过多如崩，经期延长是行经时间长似漏。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述各病各自有一定的周期、经期和经量，可作鉴别。 2．月经先后无定期 主要是周期或先或后，但多在1～2周内波动，即提前或推后7天以上2周以内，经期、经量基本正常。 3．经间期出血 崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。 4．赤带 赤带与漏下的鉴别要询问病史和进行检查，赤带以带中有血丝为特点，月经正常。 5．胎产出血 崩漏应与妊娠早期的出血性疾病如胎漏、胎动不安尤其是异位妊娠相鉴别，询问病史、做妊娠试验和B超检查可以明确诊断。产后病出血尤以恶露不绝为多见，可询问病史，从发病时间恶露不绝发生在产后可以鉴别。 6．生殖器肿瘤出血 临床可表现如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或结合B超、MRI检查或诊断性刮宫明确诊断以鉴别。 7．生殖系炎症 如宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等，其临床常表现如漏下不止，可通过妇科检查或诊断性刮宫或宫腔镜检查以助鉴别。 8．外阴阴道外伤出血 注意排除外阴阴道外伤性出血，如跌仆损伤、暴力性交等，询问病史和妇科检查可鉴别。 9．内科血液病 内科出血性疾病如再生障碍性贫血、血小板减少，在阴道出血期可由原发内科血液病导致血量过多，甚则暴下如注，或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子的检查或骨髓细胞的分析不难鉴别。 【辨证论治】 崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，本着"急则治其标，缓则治其本"的原则，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。 塞流：即是止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。 澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，或专事固涩，致犯虚虚实实之戒。 复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，调整月经周期，或促排卵。治法或补肾，或扶脾，或疏肝。 治崩三法，各不相同，但又不可截然分开，临证中必须灵活运用。塞流须澄源，澄源当固本，复旧要求因。三法互为前提，相互为用，各有侧重，但均贯穿辨证求因精神。具体论治崩漏，应当分清出血期和止血后的不同进行辨证论治。 1．脾虚证 主症：经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。 病机概要：脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统摄，故经血暴下或淋沥不尽；气虚火不足，故经色淡，质清稀；神疲气短、小腹空坠、舌淡胖、脉细弱均为脾虚气弱之征。 治法：补气摄血，固冲止崩。 代表方剂：固本止崩汤或固冲汤加减。 常用药物：人参、黄芪、白术、熟地、当归、黑姜、海螵蛸、茜草根、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、白芍、棕榈炭、五倍子等。 2．肾虚证 (1)肾气虚证 主症：多见于青春期少女或经断前后妇女，出现经乱无期，出血量多，势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩，反复发作，色淡红或淡暗，质清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡暗，苔白润，脉沉弱。 病机概要：青年肾气未盛，更年肾气渐虚，或中年房劳、胎产数伤肾气，肾气虚衰，失司冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋沥不止，色淡红或淡暗，质清稀、腰脊酸软，舌淡暗、脉沉弱均为肾气虚之象。 治法：补肾益气，固冲止血。 代表方剂：加减苁蓉菟丝子丸。 常用药物：熟地、肉苁蓉、覆盆子、当归、枸杞子、桑寄生、菟丝子、艾叶、党参、黄芪、阿胶等。 (2)肾阳虚证 主症：经乱无期，出血量多或淋沥不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡暗质稀，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶暗，舌淡暗，苔白润，脉沉细无力。 病机概要：肾阳虚衰，阳不摄阴，封藏失司，冲任不固，故经乱无期，出血量多或淋沥不尽；肾阳虚血失温煦，故色淡红质稀；肢冷畏寒，舌淡暗，脉沉细，均为肾阳不足之征。 治法：温肾益气，固冲止血。 代表方剂：右归丸加减。 常用药物：制附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲、党参、黄芪、田七等。 (3)肾阴虚证 主症：经乱无期，出血量少，淋沥累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红，少苔或有裂纹，脉细数。 病机概要：肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，淋沥不止，或暴崩下血；阴虚内热，故血色鲜红稍稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数，均为肾阴虚之象。 治法：滋肾益阴，固冲止血。 代表方剂：左归丸合二至丸或滋阴固气汤加减。 常用药物：熟地、山药、枸杞、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝、女贞子、旱莲草、党参、黄芪、白术、炙甘草、阿胶、何首乌、白芍、续断等。 3．血热证 (1)虚热证 主症：经来无期，量少淋沥不尽或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。 病机概要：阴虚内热，热扰冲任血海，经来无期，量少淋沥不止或量多势急；热灼阴血，其色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数，均为阴虚内热之征。 治法：养阴清热，固冲止血。 代表方剂：上下相资汤加减。 常用药物：人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地、山萸肉、车前子、牛膝等。 (2)实热证 主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋沥日久难止，血色深红，质稠，口渴烦热，便秘溺黄，舌红苔黄，脉滑数。 病机概要：实热内蕴，损伤冲任，血海沸溢，迫血妄行，故经来无期，突然暴崩如注或淋沥日久难止；血为热灼，故血色深红质稠；口渴烦热，舌红苔黄，脉滑数，均为实热内蕴之象。 治法：清热凉血，固冲止血。 代表方剂：清热固经汤加减。 常用药物：黄芩、焦栀子、生地、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草等。 4．血瘀证 主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋沥不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色暗有血块，小腹疼痛或胀痛，舌质紫暗或尖边有瘀点，脉弦细或涩。 病机概要：冲任、子宫瘀血阻滞，新血不安，故经血非时而下或淋沥不断；离经之瘀时聚时散，故出血量时多时少，时出时止或崩闭交替，反复难止；瘀阻冲任、子宫，不通则痛，故小腹疼痛；舌质紫暗或尖边有瘀点，脉弦细或涩，均为血瘀之征。 治法：活血化瘀，固冲止血。 代表方剂：逐瘀止血汤或将军斩关汤加减。 常用药物：生地、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、桃仁、蒲黄炭、炒五灵脂、炮姜炭、茜草、益母草、仙鹤草、桑螵蛸、三七粉、萆薢、薏苡仁、黄柏等。 【急症处理】 崩漏属血证、急症。根据"急则治其标，缓则治其本"的原则，暴崩之际，急当"塞流"止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。 1．补气摄血止崩 暴崩下血，"留得一分血，便是留得一分气"，"气者，人之根本也"。补气摄血止崩最常用。方选独参汤或丽参注射液。高丽参10g，水煎服；或丽参注射液10ml，加入50％葡萄糖液40ml，静脉推注；或丽参注射液20～30ml，加入5％葡萄糖液250ml，静脉点滴。 2．温阳止崩 若出现阴损及阳，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝，血压下降。病情已陷入阴竭阳亡危象，急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤(《伤寒论》)，高丽参10g，熟附子10g，急煎服。亦可选六味回阳汤(《景岳全书》)：人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、当归。原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。 3．滋阴固气止崩 使气固阴复血止。急用生脉注射液或参麦注射液20ml加入5％葡萄糖液250ml静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤(《中医妇科验方集锦》)。 4．祛瘀止崩 使瘀祛血止，用于瘀血瘀阻血海，子宫泻而不藏，下血如注。 (1)田七末3～6g，温开水冲服。 (2)云南白药0．5g，温开水冲服。 (3)宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次，温开水送服。此胶囊为单味重楼(七叶一枝花)研制而成。 5．针灸止血 艾灸百会穴、大敦穴(双)、隐白穴(双)。 6．西药或手术止血 主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血。 对于顽固性崩漏，不论中年或更年期妇女，务必诊刮送病理检查，及早排除子宫内膜腺癌，以免贻误病情。 【止血后治疗】 崩漏止血后治疗是治愈崩漏的关键。但临证中个体化治疗要求较高。对青春期患者，有两种治疗目标：一是调整月经周期，并建立排卵功能以防复发；二是调整月经周期，不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下逐渐去健全排卵功能；对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故治疗要解决调经种子的问题；至于更年期患者，主要是解决因崩漏导致的体虚贫血和防止复发及预防恶性病变。临床常用的治疗方法有如下几种： 1．辨证论治 寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治以复旧。可参照出血期各证型辨证论治，但应去除各方中的止血药。 2．中药人工周期疗法 由于"经本于肾"，"经水出诸肾"，月经病的治疗原则重在治本以调经。故对青春期、生育期患者的复旧目标，主要是调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。常可采用中药人工周期疗法：分别按卵泡期、排卵期、黄体期、行经期，设计以补肾为主的促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤、调经活血汤进行序贯治疗，一般连用3个月经周期以上，可望恢复或建立正常的月经周期，有的可建立或恢复排卵功能，经调子嗣而病愈。 3．先补后攻法 根据月经产生的机理，同样以补肾为主，多从止血后开始以滋。肾填精，养血调经为主，常选左归丸或归肾丸或定经汤等先补3周左右，第4周在子宫蓄经渐盈的基础上改用攻法，即活血化瘀通经，多选桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝。这是传统的调经法，同样可达到调整月经周期或促进排卵的治疗目的。 4．健脾补血法 主要运用于更年期崩漏患者，尽快消除因崩漏造成的贫血和虚弱症状。可选大补元煎或人参养荣汤。 5．手术治疗 对于生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏，或已经诊刮子宫内膜送病理检查，提示有恶变倾向者，宜手术治疗，手术方法分别选择诊刮术、宫内膜切除术或全子宫切除术。 6．促绝经法 对于年龄超过55周岁仍未绝经，崩漏反复发作又无需手术者，可选用中药或西药促其绝经。 【预防与调护】 崩漏是可以预防的，重视经期卫生，尽量避免或减少官腔手术；早期治疗月经过多、经期延长、月经先期等出血倾向的月经病，以防发展成崩漏。崩漏一旦发生，必须及早治愈，并加强锻炼，以防复发。崩漏调摄首重个人卫生防感染，次调饮食增营养，再适劳逸畅情怀。