问答题
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呼吸衰竭案例： 病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。 患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一...
呼吸衰竭案例：
病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。
患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃ ，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打“120'’送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170／90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。
查体：生命体征：T 38．1℃，HR 85次／分，R 25次／分，BP 150／80mmHgo对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心(-)；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。
实验室检查：血常规：WBC 11．2×10
／L，N 78％，Hb 130g／L，PLT 138×10
／L；尿常规(-)；便常规(-)；ABG：pH 7．28，PC0
84mmHg，P0
55mmHg。
病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。
患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃ ，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打“120'’送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170／90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。
查体：生命体征：T 38．1℃，HR 85次／分，R 25次／分，BP 150／80mmHgo对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心(-)；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。
实验室检查：血常规：WBC 11．2×10
／L，N 78％，Hb 130g／L，PLT 138×10／L；尿常规(-)；便常规(-)；ABG：pH 7．28，PC0 84mmHg，P0 55mmHg。 参考解析:
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺原性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼吸衰竭；高血压病2级。诊断依据：
(1)病史季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑COPD诊断基本明确；反复出现双下肢水肿，应考虑肺源性心脏病。
(2)查体口唇发绀，肺部哮呜音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。
(3)实验室检查感染血象，血气分析提示型呼吸衰竭。
(4)高血压病史明确。
2．鉴别诊断COPD主要与如下疾病鉴别：
(1)肺结核。
(2)肺部恶性肿瘤。
(3)支气管哮喘。
3．进一步检查
(1)肺部影像学检查胸片，有条件则行胸部CT。
(2)病原学检查尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。
(3)中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事件。
(4)COPD严重度评价待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者严重度，指导针对原发病的治疗。
4．治疗原则
(1)呼吸支持已具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。
(2)积极治疗肺部感染。
(3)支气管解痉治疗。
(4)纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。
／／L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
／L，N 82％，L 18％，PLT 180×10
／L；尿常规(-)；粪便常规(-)。
／L，N 53％，L 47％，PLT210×10
／L，ESR 35mm／h，空腹血糖9．6mmol／l，尿蛋白(-)，尿糖(++)。
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