心脏检查

参考解析: 心脏的视、触、叩、听诊检查是最基本的检查方法，对判断有无心血管疾病以及心血管疾病的病因、部位、性质、程度等都有重要意义。因此，每个医生都必须熟练掌握。
(一)心脏视诊
心脏视诊时被检查者可取坐位、坐卧位或仰卧位，胸部应全部裸露，在自然光线下进行。心脏视诊的主要内容如下。 (1)心尖搏动的位置改变：生理情况下，体位、体型、呼吸等对心尖搏动的位置有影响。如卧位时，膈肌位置较坐位时稍高，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移2．0～3．0cm；右侧卧位时，心尖搏动可向右移1．0～2．5cm。矮胖体型、小儿及妊娠，心脏常呈横位，心尖搏动向上、向外移位，可达第4肋间隙；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下、向内移至第6肋间隙。深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间隙；深呼气时膈肌上抬，心尖搏动可上移至第4肋间隙。另外，肥胖者及女性乳房遮盖时，心尖搏动不易看到。
心尖搏动移位的病理因素有：①心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位；②胸部疾病：如肺不张、胸膜增厚粘连时，心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧；侧卧位时，心尖搏动无移位提示存在心包纵隔胸膜粘连的可能；胸廓或脊柱畸形时，因心脏位置改变，可引起心尖搏动发生相应改变；③腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤等，因腹内压增加致膈肌位置升高，心尖搏动位置可向上向外移。
(2)心尖搏动强度及范围的改变：胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动弱且范围小；胸壁薄或肋间隙宽者，心尖搏动强且范围大。剧烈运动、精神紧张或情绪激动时，心尖搏动增强。
心尖搏动强度及范围改变的病理因素：左心室肥大、甲状腺功能亢进症、重症贫血及发热时，心尖搏动增强。心肌炎、心肌病时，心尖搏动减弱。心包积液、肺气肿、左侧气胸或胸腔积液时，心尖搏动减弱甚至不能发现。左心室肥大时，心尖搏动增强且范围亦较大。 (1)胸骨左缘第2肋间收缩期搏动，见于肺动脉高压，亦可见于正常青年人在体力活动时。胸骨左缘第2、3肋间明显收缩期搏动，见于肺动脉高压伴肺动脉扩张。胸骨左缘第3、4肋间收缩期搏动，见于右心室肥大。
(2)胸骨右缘第2肋间及其附近，或胸骨上窝的收缩期搏动或隆起，见于升主动脉或主动脉弓的动脉瘤。
(3)剑突下搏动见于右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。
(二)心脏触诊 (1)心尖搏动及心前区搏动：同视诊内容。触诊可进一步证实视诊所见的心尖搏动以及心前区异常搏动，并能确定其位置、范围、节律、频率及强度。由于心尖搏动的凸起性冲动标志着心室收缩期、内向性凹陷为心室舒张期，故可利用心尖搏动的触诊来判断心音、震颤及杂音出现的时期。
(2)心前区震颤：检查者用右手掌尺侧缘置于被检查者心前区进行触诊时，手掌感觉到一种微细的震动感，其感觉类似于猫的颈部或前胸所触及的震动感，故又称为"猫喘"。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。心前区震颤是器质性心脏血管疾病的特征性体征之一，见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄性疾病。
(3)心包摩擦感：正常心包腔内有少量液体，起润滑心包的作用。心包发生炎症时心包脏层与壁层表面上有纤维蛋白沉着而变得粗糙，心脏搏动时两层粗糙的心包相互摩擦产生振动，传导到胸壁，可于心前区触知的一种往返性振动感，即为心包摩擦感。检查者用右手全掌置于被检查者胸骨左缘第四肋间最易触及，特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。 (1)被检查者应完全暴露胸部，取仰卧位或坐位。
(2)检查者以全手掌．手掌尺侧或手指掌面放在被检查部位，压力要适当，以求达到良好效果。
(3)触及摩擦感应嘱被检查者屏气，鉴别是否是胸膜摩擦感。
(三)心脏叩诊
心脏叩诊的目的是确定心脏的大小、形态变化及其在胸腔内的位置。心脏左右边缘被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈相对浊音界；未被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音界。心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。 浊来确定心脏浊音界。测定左侧的心脏浊音界，通常用轻叩诊法较为准确，但对肺气肿或肥胖患者则宜用较重的叩诊法；右侧心界则应用较重的叩诊法。越过相对浊音界继续向内叩诊，当叩诊音由浊音变为实音时，则为心脏绝对浊音界。 心脏左界在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，如查不到心尖搏动，应从第5肋间左锁骨中线外的清音区开始向内叩诊，清音变成浊音则为心脏的相对浊音界，用笔标记；然后，向上逐一肋间叩诊至第2肋间，并分别标记。心脏右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向
内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间，对各肋间叩得的浊音逐一标记。叩诊完毕后，用硬尺测量各肋间叩击的浊音标记与胸骨中线间的垂直距离(cm)，表示心脏相对浊音界。 (1)心脏本身因素：如左心室增大，心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，使心脏浊音区呈靴形，常见于主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，亦可见于高血压心脏病、主动脉瓣狭窄。右心室显著增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，但向左增大明显，见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。双侧心室增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，同时有心左界向下扩大，为心脏普遍型增大，常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭等。左心房及肺动脉段扩大，胸骨左缘第2、3肋间隙心脏浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，使心脏浊音区外形呈梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。心底部浊音界扩大，表现为第1、2肋间隙的浊音区增宽，见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及心包大量积液。
(2)心外因素：心脏的邻近组织对心脏浊音界有明显影响。例如，大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位，患侧心脏浊音界则可叩不出；肺气肿时，可使心脏浊音界变小或叩不出；肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心脏浊音界连在一起，则真正的心脏浊音区无法叩出；腹腔大量积液、巨大肿瘤、妊娠后期等可使膈肌上抬，心脏呈横位，心脏的左、右浊音界都可扩大。 (1)叩诊应在相对安静的环境中进行。
(2)被检查者应完全暴露胸部，取仰卧位，特殊情况下可取坐位。
(3)叩诊时检查者应以右手腕关节为活动中点，中指均匀叩击板指。
(4)板指每次移动的距离不宜过大，以免超过正常心界范围。
(5)叩诊时可反复内外移动板指，以确定浊音界的正确位置。
(6)应根据被检查者的胖瘦程度，调节叩击力度。
(四)心脏昕诊
心脏听诊在心脏检查中占有重要地位，常可获得重要的诊断资料。心脏听诊重点应注意心率、心律、心音、杂音和额外心音等，通过对其特征的分析，判断心脏的病理生理状况。心脏听诊时，环境应保持安静，检查者思想要高度集中。被检查者取仰卧位，也可采取坐位，必要时可改变体位，如左侧卧位听取心尖部的杂音等。
(1)二尖瓣区：在心尖搏动最强点，即心尖区，大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧。
(2)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。
(3)主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。
(4)主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。
(5)三尖瓣区：在胸骨下端左缘(胸骨左缘第4、5肋间)。 (1)心率：为每分钟心脏搏动的次数。正常成人在安静状态下心率为60～100次／分。
成人心率超过100次／分或婴幼儿超过150次／分，称为窦性心动过速。可见于健康人体力劳动、运动、兴奋或情绪激动时以及进餐后；病理情况下，常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾上腺素、阿托品等药物后。
成人心率低于60次／分，称为窦性心动过缓。可见于长期从事重体力劳动的健康人和经常从事锻炼的运动员；病理情况可见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症以及使用强心苷、奎尼丁或普萘洛尔等药物过量。
(2)心律：为心脏搏动的节律。正常人体心律基本是规则的，由于某些生理和病理因素的影响，心律可发生变化，出现各种心律改变。①窦性心律不齐：常见于部分健康青年，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢，深呼吸时更明显，屏气时心律变为整齐，听诊时可听到期前收缩。②过早搏动：简称早搏，亦称期前收缩，为听诊时在原来整齐规律的心律中突然提前出现一次心脏搏动，继之有一较长的代偿间歇。如果在一段时间内，每个正常心搏后都有一个过早搏动，称为二联律；若每两个正常心搏后都有一个过早搏动，或每个正常搏动后都连续出现两个过早搏动，称为三联律。过早搏动可见于正常人，但更常见于心脏病患者。正常人情绪激动、过劳、酗酒、吸烟、喝浓茶或咖啡等可以引起早搏。各种心脏病、奎尼丁及强心苷等药物的毒性作用、电解质紊乱(尤其是低血钾)、心脏手术、心导管检查等都可以引起早搏，早搏亦可见于自主神经功能失调；二联律、三联律则常见于心肌疾病及强心苷中毒等。③心房颤动：听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率(脉搏短绌)，常见于二尖瓣狭窄、冠心
病、高血压病、甲状腺功能亢进症等。
(3)心音：为心脏各瓣膜关闭与开放时所产生的声音。①第一心音：心室收缩开始时，房室瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)骤然关闭所引起的震动产生，标志着心室收缩期开始。第一心音特点为音调较低钝、音响较强、时相较长，在心尖部最强且清晰，与心尖搏动同时出现。②第二心音：心室舒张开始时，主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭所引起的震动产生，标志着心室舒张期的开始。第二心音特点为音调较高而清脆、音响较第一心音弱、时相较短，在心底部(胸骨左、右缘第二肋间隙)最响。③第三心音：心室快速充盈期，血液自心房冲击心室壁，使心室壁、腱索和乳头肌震动产生。第三心音特点为音调低、音响弱、时相短，出现在舒张早期第二心音之后，局限在心尖部或其内上方，左侧卧位、深呼气时较清晰；在部分正常儿童及青少年中可听到；40岁以上的人，如听到第三心音，多属病理现象，常提示心功能不全。④第四心音：出现在舒张晚期、第一心音之前，特点为音调低、音响很弱，听诊部位在心尖部及其内侧，属于病理性心音。
第一心音和第二心音的判别：①第一心音音调较第二心音低，时相较长，在心尖部最响亮；第二心音时相较短，在心底部较响；②第一心音至第二心音的距离较第二心音至第一心音的距离短；③心尖搏动或颈动脉搏动与第一心音同步，可利用其判别；④如在心尖部难以判别时，可先在心底部区分第一心音和第二心音，再将听诊器体件逐渐移向心尖部，边移边默诵第一心音和第二心音的节律，进而确定心尖部的第一心音和第二心音。
听诊心音的同时，应注意第一心音和第二心音的强度变化、音质的改变和心音分裂等。
(4)额外心音：指心脏听诊时，在正常第一心音和第二心音之外所听到的病理性附加音，与心脏杂音不同。根据额外心音出现的时间不同，分为收缩期额外心音和舒张期额外心音。
(5)心脏杂音：心脏杂音是指除心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音，根据杂音性质和产生的部位等，对心脏瓣膜疾病及某些先天性心脏病的诊断有重要意义。
心脏杂音的特征：根据杂音出现的最响部位、出现时期、性质、强度、传导方向及杂音与体位、呼吸、运动等关系，可以分析判断杂音的临床意义。①最响部位：由于产生杂音的部位及血流方向不同，杂音的最响部位亦不相同。一般而言，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变就在该瓣膜。例如，杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣；杂音在主动脉瓣听诊区最响，提示病变在主动脉瓣；杂音在肺动脉瓣听诊区最响，提示病变在肺动脉瓣；杂音在三尖瓣听诊区最响，提示病变在三尖瓣；胸骨左缘第3、4肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音，提示室间隔缺损；胸骨左缘第3、4肋间听到叹气样、递减性舒张期杂音，提示主动脉瓣关闭不全等。②时期：杂音可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期性杂音，收缩期杂音和舒张期杂音又可进一步分为早期、中期和晚期杂音，一般认为，舒张期杂音及连续性杂音均是病理性杂音，而收缩期杂音则可能是病理性或功能性杂音。③性质：根据杂音的音色不同可分为吹风样、隆隆样(或雷鸣样)、叹气样(或泼水样)、机器声样及乐音样、鸟鸣样等，根据音调不同可分为性质柔和的或粗糙的杂音两种；一般来说，器质性杂音常是粗糙的，功能性杂音则常是柔和的。④强度：即杂音的响度，收缩期杂音一般分为6级，舒张期杂音不分级。⑤传导方向：杂音沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向外扩散，杂音越响传导的范围越广。不同杂音的最响部位及传导方向不同，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响，并向左腋下及左肩胛下区传导；主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，沿胸骨左缘向下并可达心尖部；主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉瓣区最响，可向上传至胸骨上窝及颈部等。。⑥体位、呼吸、运动对杂音的影响：不同的体位或改变体位、运动、深吸气或呼气等可使某些部位的杂音增强或减弱，有助于杂音性质的判别。
杂音的临床意义：心脏杂音对心血管疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义，但是，有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可以听不到杂音。根据产生杂音的部位有无器质性病变分为器质性杂音和功能性杂音，根据杂音的临床意义可分为病理性杂音和生理性杂音。生理性杂音的
特点，只限于收缩期，心脏无增大，杂音性质柔和、吹风样、无震颤。生理性和病理性收缩期杂音的鉴别见表1-3。

(6)心包摩擦音：心包摩擦音性质粗糙、音调高、表浅，类似用指腹摩擦耳廓的声音，收缩期及舒张期均可听到，但以收缩期明显；通常在胸骨左缘第3、4肋间处较易听到，取前倾坐位或深呼气后屏住呼吸时易于听到。见于各种感染性心包炎，亦可见于急性心肌梗死、严重尿毒症、心包原发或继发性肿瘤以及系统性红斑狼疮等疾病。
心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别主要为屏气时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音不消失，此外，听诊的部位亦不相同。 (1)听诊应在相对安静的环境中进行。
(2)被检查者应完全暴露胸部，取仰卧位，特殊情况下可改变体位进行听诊。
(3)听诊时应注意各瓣膜区的听诊部位和听诊顺序，防止遗漏。
(4)首先计数心率，并注意心律是否整齐。如果心律不齐应计数一分钟。
(5)听诊耐先确定第一心音和第二心音，以判别心脏的收缩期和舒张期；同时注意心音的强度、性质变化、有无心音分裂和附加音等。
(6)听到心脏杂音应注意杂音产生的部位、传导方向、时期、性质、强度等，同时注意生理性和病理性杂音的区别。
(7)听到心包摩擦音应与胸膜摩擦音鉴别。