问答题
20分
主诉：男性，58岁，压榨性胸痛，伴恶心、呕吐3h。 病史：患者于3h前大便时突然感到胸痛，呈压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病...
主诉：男性，58岁，压榨性胸痛，伴恶心、呕吐3h。
病史：患者于3h前大便时突然感到胸痛，呈压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟30余年，每天1包多。
查体：T36．7℃，P102次／分，R20次／分，BP101／63mmHg，急性痛苦病容，平卧位，皮肤无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率102次／分，心律不齐，双肺听诊无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。
心电图：STv
～v
升高，QRSv
～v
呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
病史：患者于3h前大便时突然感到胸痛，呈压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟30余年，每天1包多。
查体：T36．7℃，P102次／分，R20次／分，BP101／63mmHg，急性痛苦病容，平卧位，皮肤无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率102次／分，心律不齐，双肺听诊无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。
心电图：STv
～v升高，QRSv～v呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。 参考解析:
分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①急性前壁心肌梗死。
②室性期前收缩。
(2)诊断依据
①典型心绞痛表现而持续3h不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。
②心电图示急性前壁心肌梗死、室性期前收缩。
③查体心界不大，心律不齐。
2．鉴别诊断(5分)
①夹层动脉瘤。
②心绞痛。
③急性心包炎。
④急性肺栓塞。
3．进一步检查(4分)
①继续心电图检查，观察其动态变化。
②化验心肌酶谱，查心肌坏死标记物。
③凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
④化验血脂、血糖、肾功能等。
⑤恢复期做运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查。
4．治疗原则(3分)
①绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流质饮食，保持大便通畅。
②溶栓治疗，发病6h内，无出凝血功能障碍及溶栓禁忌证时，可用尿激酶、链激酶或TPA溶栓治疗。
③抗凝治疗，溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林。
④吸氧，解除疼痛，肌内注射或静脉推注哌替啶或吗啡，静脉滴注硝酸甘油。
⑤消除心律失常，如利多卡因静脉滴注。
⑥有条件和必要时行介入治疗。
／L，中性粒细胞为0．72，淋巴细胞为0．26，单核细胞为0．02，血小板(PLT)250×10
／L，尿蛋白微量，尿糖(-)，尿酮体(-)，镜检(-)。
导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV，有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L，肌钙蛋白T0．11ng/ml（正常值＜0.05ng／ml）。
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