伤寒和副伤寒

参考解析:
(一)基本知识 1．概念伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理特点：全身单核一吞噬细胞系统增生性反应，临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾大与白细胞减少等。 2．病原学病原体为伤寒杆菌，属沙门菌属中的D群；短杆状，为无芽胞，无荚膜，G杆菌，有鞭毛，能运动。在含有胆汁的培养基中生长佳。菌体裂解释放出内毒素，在发病过程中起重要作用。自然环境中生活力强，耐低温，对热与干燥的抵抗力较弱，对一般化学消毒剂敏感。伤寒四季均可发病，夏秋季最多，以儿童和青壮年居多。 3．流行病学传染源为患者与带菌者，慢性带菌者是伤寒的主要传染源。本病经粪口途径传播，人群普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫。 4．发病机制和病理解剖伤寒的发病为两次菌血症过程。持续发热、表情淡漠、相对缓脉、白细胞减少的发生机制主要是内毒素激活单核吞噬细胞释放白介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子所致，全身单核一吞噬细胞系统的增生性反应是伤寒的主要病理变化，而面肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。 5．临床表现伤寒的潜伏期为7～23天。典型伤寒的临床表现呈4期经过。 初期起病缓慢，发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等，多有便秘，偶有腹泻。 极期发热为稽留热，发热持续10～14天。伴有不同程度的消化系统症状、神经系统症状、循环系统症状，往往症状与病情严重程度成正比，于病程7～13天，皮肤出现玫瑰疹，多见于胸腹部，肝脾大。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。 缓解期体温波动，逐步下降，食欲渐好，腹胀逐渐消失，增大的脾脏开始回缩，本期仍有可能出现肠出血或肠穿孔。恢复期体温恢复正常，食欲好转。通常在1个月左右完全康复。 少数患者退热后1～3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。原因为机体免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。部分患者在病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5～7天后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。 6．并发症伤寒易并发肠出血、肠穿孔、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎，中毒性心肌炎、支气管炎或支气管肺炎、急性胆囊炎、骨髓炎、脑膜炎等。 7．实验室检查包括血常规，白细胞总数减低，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，后者可判断病情和疗效。血培养是最常用的确诊伤寒的依据。已经应用抗生素或血培养阴性者适合选择骨髓培养；病程2～3周粪便培养和尿培养阳性率较高。伤寒沙门菌"O"与"H"抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原("A"、"B"、"C")5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，即肥达反应对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。对未经免疫者，"O"抗体的凝集效价在1／80及"H"抗体在1／160或以上时，可确定为阳性，肥达反应不能作为确诊的依据。 8．诊断和鉴别诊断伤寒主要发生在夏秋季，当地有伤寒的流行，既往未进行过伤寒菌苗的预防接种，也未患过伤寒，近期有伤寒患者接触史。临床表现持续高热一周，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀、腹痛、腹泻或便秘；相对缓慢，玫瑰疹，肝脾大，如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。外周血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断有帮助，肥达试验阳性有辅助诊断的意义，血和骨髓培养阳性有确诊意义。伤寒须和病毒感染、流行性斑疹伤寒、恶性疟疾、急性粟粒性肺结核、G杆菌败血症、恶性组织细胞病等发热时间较长的疾病相鉴别。 9．预防预防本病的关键性措施在于切断传播途径，应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等；及早隔离，治疗患者，体温正常后15天，或每隔5天作粪便培养1次，连续2次阴性，可使患者解除隔离。带菌者应调离饮食服务业工作。要对慢性带菌者进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察23天(副伤寒为15天)。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。保护易感人群可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗的预防接种，口服Ty21A株的减毒活菌苗，保护效果可达50％～96％，副作用也较低。上述菌苗仅有部分免疫保护作用，已经进行免疫预防的个体仍须注意饮食卫生。 (二)病史采集要点 现病史：伤寒患者主要应掌握患者发病后主要症状及程度，即发热程度、性质及持续时间，消化系统症状尤其神经系统症状的程度决定病情的轻重。 流行病学资料：伤寒好发季节为夏秋季，有伤寒或副伤寒患者接触史，当地有伤寒或副伤寒的流行。既往未进行过伤寒或副伤寒菌苗的预防接种，也未患过伤寒或副伤寒。 (三)与本病相关的体格检查和辅助检查结果 伤寒患者呈急性病容，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，谵妄甚至昏迷。相对缓脉，皮肤玫瑰疹，右下腹有压痛，肝脾大。 白细胞总数减低，嗜酸性粒细胞减少或消失，血培养是最常用的确诊伤寒或副伤寒的依据。骨髓培养阳性率高，适合血培养阴性或已应用抗生素的患者。肥达反应对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。肥达反应不能作为确诊的依据。 (四)病例分析与初步诊断 在夏秋季，患者急性起病，持续高热伴有食欲不振、腹痛、腹泻、腹胀等消化系统症状，表情淡漠．呆滞，反应迟钝等中枢神经系统症状，查体有玫瑰疹，相对缓脉，肝脾大，于右下腹有压痛，患者在病前有伤寒或副伤寒接触史，结合患者末梢血白细胞和嗜酸性粒细胞明显减少或消失，有助于伤寒或副伤寒的临床诊断，如果血培养有伤寒或副伤寒杆菌生长则可作出病原学诊断。 副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病。其临床特点、诊断和预防与伤寒大致相同，但有不同的特点。 副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈世界性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙患者肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。潜伏期比较短，2～15天，起病常有腹痛、腹泻、呕吐等胃肠炎症状，2～3天后缓解，接着体温升高，出现伤寒样症状。体温波动比较大，稽留热少见，热程短，副伤寒甲大约3周，副伤寒乙大约2周左右。皮疹出现比较早，稍大、颜色较深，量稍多可遍及全身。副伤寒甲复发率比较高，并发症少见，病死率低。 副伤寒丙可表现为脓毒血症型、伤寒型和急性胃肠炎型，以脓毒血症型最多见。临床表现比较复杂，起病急，寒战，体温迅速升高，热型不规则，热程1～3周，出现迁延化脓病灶时，病程延长，以肺、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶常见。并发症少见。