问答题
15分
急性心肌梗死案例 病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，...
急性心肌梗死案例
病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T 36．80 ℃，P 100 次／分，R 18次／分，BP 130／70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S
，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：STⅡ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T 36．80 ℃，P 100 次／分，R 18次／分，BP 130／70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S
，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：STⅡ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考解析:
分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能级。
其诊断依据是：
(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。
(2)查体有期前收缩，无心力衰竭表现。
(3)心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。
2．鉴别诊断
(1)心绞痛疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。
(2)主动脉夹层疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。
(3)急性心包炎疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。
3．进一步检查根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：
(1)继续心电图检查，以观察其动态变化。
(2)血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
(3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。
(4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
(5)恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Hoher、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。
4．治疗原则
(1)监护和一般治疗包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
(2)解除疼痛用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
(3)溶栓治疗发病在6小时内(本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠状动脉造影与冠状动脉内溶栓。
(4)消除心律失常首选利多卡因。
(5)抗凝治疗溶栓后用肝素抗凝，口服阿司
／L，N 70％，L 30％，PLT 205×10
／L；尿常规(-)，粪便常规(-)。
胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35％。
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