心力衰竭案例： 病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。 入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵...
病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿(2～3次／夜)，有重度水肿，体重增加8kg。
既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：BP 160／110mmHg；脉搏110次／分，呼吸频率29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12em。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规正常；Na
胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35％。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考解析:
分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压、高血压性心脏病、全心衰竭(心功能Ⅲ级)。其诊断依据是：
(1)有病因(高血压10年，控制不佳)。
(2)左心衰症状、体征呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部干湿啰音、左心扩大。
(3)右心衰的症状、体征水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加8kg)、胸腔积液、肝大、肝颈征(+)。
(4)检查LVEDV 60mm，EF射血分数为35％；BNP 5700pg／ml。
2．鉴别诊断
(1)慢性阻塞性肺病多有慢支病史多年，有咳嗽咳痰喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。
(2)心包积液也可以有呼吸困难及端坐呼吸，但ECG可见肢导低电压，UCG可以确诊。
(3)慢性肺动脉栓塞可以有呼吸困难。多由于下肢静脉血栓脱落造成，ECG及UCG可见右心负荷增加表现，肺CTPA可以基本确诊。
3．进一步检查
(1)血气分析明确有无严重低氧血症。
(2)冠状动脉造影患者有多个冠心病危险因素：老年男性、肥胖、高血压史，糖尿病家族史，心脏扩大需注意除外缺血性心肌病可能。
(3)OGTF明确糖尿病诊断。
4．治疗原则
(1)限水限盐，监测体重。
(2)强心药洋地黄。
(3)利尿药速尿(以每日体重能降0．5～1 kg为宜，如口服效差可静脉)。
(4)扩血管药硝普钠或硝酸甘油。
(5)抑制RAS系统的药物ACEI(或ARB)、醛固酮拮抗剂。
(6)抑制交感系统药物β受体阻滞剂(可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用)。
(7)降压药如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。
／L，N 70％，L 30％，PLT 205×10
／L；尿常规(-)，粪便常规(-)。
，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
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