问答题
20分
病例摘要： 男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。 2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟...
病例摘要：
男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。
2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。
查体：T36.2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。
辅助检查：血常规Hb121g/L，WBC7.8×l0
/L，PLT190×l0
/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol／L,ALB35.1g/L,Cr177mmol／L。
男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。
2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。
查体：T36.2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。
辅助检查：血常规Hb121g/L，WBC7.8×l0
/L，PLT190×l0/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol／L,ALB35.1g/L,Cr177mmol／L。 参考解析:
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
本例初步诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。
其诊断依据是：
(1)心力衰竭
1)左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳粉红色泡沫痰；③乏力、疲倦、头晕、心慌；④肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。
2)右心衰竭：①消化道症状：食欲缺乏；②水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。
(2)冠心病：①吸烟；②有心肌梗死病史；③心脏扩大。
2．鉴别诊断
(1)支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。
(2)心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。
(3)慢性肝病：无慢性肝病病史，白蛋白正常。
3．进一步检查
(1)超声心动图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常。
(2)床边血流动力学监测指导治疗。
(3)肝、肾功能检查，电解质，血脂。
(4)胸部X片。
(5)腹部B超。
4．治疗原则
(1)非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。
(2)药物治疗
1)肌内注射吗啡3mg。
2)快速利尿：呋塞米20mg静注。
3)血管扩张剂：硝普钠[起始剂量0.3μg/(kg·min)]滴入，根据血压逐步增加剂量。
4)必要时用正性肌力药物多巴胺。
5)洋地黄：毛花苷C（西地兰）静脉给药0.4～0.8mg/d，症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d。
(3)冠心病的二级预防治疗。
/L，N68%，L32%，PLT138×10
/L，ESR35mm/h；尿常规（-），粪便常规（-），PPD试验强阳性。
／L，NO．74，PLT240×10
/L，ESR65mm／h。
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